Телефон: 0888 643 153 | Email: Този имейл адрес е защитен от спам ботове. Трябва да имате пусната JavaScript поддръжка, за да го видите. | Skype: veselin_lyutskanov |

Операция на херния без платно по Desarda

Приложение на ингвинална херниопластика без „платно” по Desarda

Люцканов, д.м. сп. Медикал

 

Въведение

Над 20000 операции за херния на предната коремна стена се извършват ежегодно в България1.

Рискът от развитие на херния е 27% при мъжете и 3% при жените2.  Това обуславя голямата обществена значимост от намаляването на болничния престой и съкращаването на разходите.

При ингвиналните хернии приложението на протезните пластики (с „платно”) е с доказано по-малък относителен дял на рецидивите според актуалните стандарти на EHS3. Поради икономическата криза и трудностите за финансиране на протезните пластики (конвенционални и особено лапароскопски) наложи проучване  и въвеждане на пластиката по Desarda4,5.

 

Материал и методи

Проучен е резултатът от лечението на 38 пациенти с ингвинални хернии, оперирани персонално от автора за периода от 2005 до 2014 г.

За подбора на пациентите за приложение пластиката по Desarda до голяма степен е обусловено от финансови съображения – липса или ограничени възможности за инвестиция в протезни материали (29). Друга група по-малка група (9) пациенти отказват имплантирането на протеза.

Прилагаме стандартно антибиотична профилактика6 с цефалоспорин втора генерация - 2.0 g венозно 30 мин. преди началото на операцията и интраоперативна иригация на оперативното поле с разтвор на аминогликозид във физиологичен серум до 200 ml.

Използваната оперативна техника е по оригиналната на Desarda4,5. Прилагаме допълнително наша модификация - кремастерно укрепване на вътрешния ингвинален отвор7. Достъпа е параингвинален. Дисекция до апоневрозата на външния кос коремен мускул. Инцизия на предната стена на ингвиналният канал, дисекция и мобилизиране на кордона. Инцизия на кремастелният мускул, като се дисецират по-малко горно медиално и по-голямо долно латерално ламба. Медиалното се резецира, а от латералното се подговя графт от просималния му край. Следва дисекция на херниалният сак и репонирането му зад f. transversalis при индиректни хернии. При директни хернии херниалният сак се репонира с плициране на f. transversalis най-често с кесиен шев. Следва кремастерно укрепване на вътрешния ингвинален отвор с подготвения предварително графт от долно латералното ламбо на кремастерния мускул. С продължителен шев се фиксира горно медиалното ламбо на апоневрозата на външния кос коремен мускул за илеопубичния тракт и ингвиналния лигамент от t. tubicum   до нивото малко над вътрешния ингвинален отвор. След това с инцизия на пришитото вече ламбо успоредно и на около 3 см над ингвиналния лигамент се оформя ивица от апоневрозата която остава фиксирана дистално и проксимално. Горния свободен край на ивицата се фиксира с единични шевове медиално към обединената залавна зона и по-латерално за долния ръб на трансверзалния коремен мускул. Така се постига фасциално и функционално укрепване на задната стена на ингвиналния канал. Останалите два свободни края от апоневрозата на на външния кос коремен мускул се зашиват с продължителен шев над кордона като се оформя нов външен ингвинален отвор.  

Преди дехоспитализацията пациентите бяха контролирани персонално и инструктирани за протичането на следоперативния период и възможните усложнения. Осигурена бе постоянна телефонна връзка с оператора.

Контролните прегледи са извършвани на 2, 7, 30-ти ден и ежегодно. Далечни резултати са отчетени за 29 (76%) от пациентите. Анализирани са ранните усложнения, рецидивите, постоперативната болка, периода на болничния престой.

 

Резултати

Възрастта на пациентите беше средно 64 (55-84) години. Повишено телесно тегло ИТМ > 30 установихме при 11 (28%).

Слабинните хернии се разпределят според патологичния вид (по Nychus) както следва в таблица 1.

Таблица 1

Патологичен  вид по Nychus

Т3a

Т3b

Т4a

Т4b

Брой

15

19

1

3

 

Така първични са 34 и рецидивни - 4. Плъзгащи са 9 (23%) хернии, а ингвиноскротални бяха 5 (13%).

Използваната анестезия е локална в 24 от пациентите и спинална при 14.

Redon дренаж за 24 часа сме използвали при 6 (15%) пациенти с огромни ингвиноскротални и рецидивни хернии.

Средния болничен престой е 24 часа, като 12 (31%) от пациентите са дехоспитализирани в същия ден. Престой по-дълъг до 48 часа имаше при 6 (15%) от пациентите с наложен дренаж.

Ранни хирургични усложнения са лекувани при 2 (5%) - хематом в раната ревизия и хемостаза на кожен съд се наложи при един от тях. Оток на скротума при един  пациент, лекуван консервативно опериран за гигантска ингвиноскротална херния. Не е наблюдавана инфекция в оперативната рана. До момента е наблюдаван рецидив при един (2.6%) пациент на 76 г. с огромна ингвиноскротална херния три години след операцията. Отказа нова операция.

 

Обсъждане

Възрастта и хроничните заболявания често са претекст за съвети от страна на общопрактикуващите лекари и близките за въздържане от операция на херния. Те  охотно се възприемат от пациентите и довеждат до нарастване на херниите до гигантски размери, влошаващи качеството на живот и оперативно лечение по принуда в още по напреднала възраст. Нашият опит подкрепя подхода, че е важна не възрастта, а физиологичния статус на пациента и устойчивата компенсация на хроничните заболявания. Възможностите за комбинираната местна и регионална анестезия и ранното раздвижване и дехоспитализиране на пациентите спомагат за по-бързото възстановяване и профилактиране на системни усложнения8.

В технически аспект дисекцията в дълбокия мускулно-апоневротичен слой при пластиката по Desarda в сравнение с утвърдените пластики по Shouldice  и McVay е по-лесно усвоима и изпълнима.

Същевременно пластиката по Desarda допълнена с нашата модификация за кремастерно укрепване не уврежда, а усилва физиологичните защитни механизми на слабината. Отсъствието на протеза и липсата на напрежение в шевните линии до голяма стебен избягва хроничната ингвинална болка наблюдавана в до 7% при протезните пластики. Отсъствието на протеза („платно) освен с изразения икономически ефект търсен от значителна част от социално слабите пациенти избягва ”катастрофата” при ранева инфекция след протезна пластика. В нашата серия липсата на раневи усложнения в оперативната рана отдаваме на спазването на протокола предложен от  M. Deysine6

 

Заключение

Приложението на херниопластиката без използване на „платно” по Desarda допълнена с кремастерно укрепване на вътрешния ингвинален отвор е лесна за изпълнение с добри резултати при удовлетвореност на пациентите и чувствително съкратени разходи.

 

Литература

 

1.     Дамянов Д. Етапи в оперативното лечение на ингвиналните хернии. Акценти при избора на оперативна техника. “Хернии” Под редакцията на Проф. Дамян  Дамянов Медарт 1997

2.     Primatesta P, Goldacre MJ. (1996) Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemio125:835-839

3.     Treatment of Inguinal Hernia in Adult Patients. European Hernia Society Guidelines

4.     Desarda M. P. Surgical physiology of inguinal hernia repair - a study of 200 cases: BMC Surgery 2003 3:2

5.     Desarda M. P. Physiological repair of inguinal hernia-A new technique (Study of 860 patients) Hernia. (2006) 10:143-146

6.     Deysine M, Grimson RC, Soroff HS.(1991) Inguinal herniorrhaphy: reduced morbidity by service standardisation. Arch Surg 126: 628-63

7.     Люцканов В., Г. Кондарев. Допълнителна крамастер пластика при оперативното лечение на ингвиналните хернии – ранни резултати. Българска хирургия 2002; 2: 8-11

8.     Day surgery 2005 British Association of Day Surgery and The assosietion of anesthetists of Great Britan and Ireland.  21 Portland Place, London

Вижте за платно при операция на херния ТУК!

ПечатЕ-мейл