Приложение на ингвинална херниопластика без „платно” по Desarda
Люцканов, д.м. сп. Медикал
Въведение
Над 20000 операции за херния на предната коремна стена се извършват ежегодно в България1.
Рискът от развитие на херния е 27% при мъжете и 3% при жените2. Това обуславя голямата обществена значимост от намаляването на болничния престой и съкращаването на разходите.
При ингвиналните хернии приложението на протезните пластики (с „платно”) е с доказано по-малък относителен дял на рецидивите според актуалните стандарти на EHS3. Поради икономическата криза и трудностите за финансиране на протезните пластики (конвенционални и особено лапароскопски) наложи проучване и въвеждане на пластиката по Desarda4,5.
Материал и методи
Проучен е резултатът от лечението на 38 пациенти с ингвинални хернии, оперирани персонално от автора за периода от 2005 до 2014 г.
За подбора на пациентите за приложение пластиката по Desarda до голяма степен е обусловено от финансови съображения – липса или ограничени възможности за инвестиция в протезни материали (29). Друга група по-малка група (9) пациенти отказват имплантирането на протеза.
Прилагаме стандартно антибиотична профилактика6 с цефалоспорин втора генерация – 2.0 g венозно 30 мин. преди началото на операцията и интраоперативна иригация на оперативното поле с разтвор на аминогликозид във физиологичен серум до 200 ml.
Използваната оперативна техника е по оригиналната на Desarda4,5. Прилагаме допълнително наша модификация – кремастерно укрепване на вътрешния ингвинален отвор7. Достъпа е параингвинален. Дисекция до апоневрозата на външния кос коремен мускул. Инцизия на предната стена на ингвиналният канал, дисекция и мобилизиране на кордона. Инцизия на кремастелният мускул, като се дисецират по-малко горно медиално и по-голямо долно латерално ламба. Медиалното се резецира, а от латералното се подговя графт от просималния му край. Следва дисекция на херниалният сак и репонирането му зад f. transversalis при индиректни хернии. При директни хернии херниалният сак се репонира с плициране на f. transversalis най-често с кесиен шев. Следва кремастерно укрепване на вътрешния ингвинален отвор с подготвения предварително графт от долно латералното ламбо на кремастерния мускул. С продължителен шев се фиксира горно медиалното ламбо на апоневрозата на външния кос коремен мускул за илеопубичния тракт и ингвиналния лигамент от t. tubicum до нивото малко над вътрешния ингвинален отвор. След това с инцизия на пришитото вече ламбо успоредно и на около 3 см над ингвиналния лигамент се оформя ивица от апоневрозата която остава фиксирана дистално и проксимално. Горния свободен край на ивицата се фиксира с единични шевове медиално към обединената залавна зона и по-латерално за долния ръб на трансверзалния коремен мускул. Така се постига фасциално и функционално укрепване на задната стена на ингвиналния канал. Останалите два свободни края от апоневрозата на на външния кос коремен мускул се зашиват с продължителен шев над кордона като се оформя нов външен ингвинален отвор.
Преди дехоспитализацията пациентите бяха контролирани персонално и инструктирани за протичането на следоперативния период и възможните усложнения. Осигурена бе постоянна телефонна връзка с оператора.
Контролните прегледи са извършвани на 2, 7, 30-ти ден и ежегодно. Далечни резултати са отчетени за 29 (76%) от пациентите. Анализирани са ранните усложнения, рецидивите, постоперативната болка, периода на болничния престой.
Резултати
Възрастта на пациентите беше средно 64 (55-84) години. Повишено телесно тегло ИТМ > 30 установихме при 11 (28%).
Слабинните хернии се разпределят според патологичния вид (по Nychus) както следва в таблица 1.
Таблица 1
| Патологичен вид по Nychus | Т3a | Т3b | Т4a | Т4b |
| Брой | 15 | 19 | 1 | 3 |
Така първични са 34 и рецидивни – 4. Плъзгащи са 9 (23%) хернии, а ингвиноскротални бяха 5 (13%).
Използваната анестезия е локална в 24 от пациентите и спинална при 14.
Redon дренаж за 24 часа сме използвали при 6 (15%) пациенти с огромни ингвиноскротални и рецидивни хернии.
Средния болничен престой е 24 часа, като 12 (31%) от пациентите са дехоспитализирани в същия ден. Престой по-дълъг до 48 часа имаше при 6 (15%) от пациентите с наложен дренаж.
Ранни хирургични усложнения са лекувани при 2 (5%) – хематом в раната ревизия и хемостаза на кожен съд се наложи при един от тях. Оток на скротума при един пациент, лекуван консервативно опериран за гигантска ингвиноскротална херния. Не е наблюдавана инфекция в оперативната рана. До момента е наблюдаван рецидив при един (2.6%) пациент на 76 г. с огромна ингвиноскротална херния три години след операцията. Отказа нова операция.
Обсъждане
Възрастта и хроничните заболявания често са претекст за съвети от страна на общопрактикуващите лекари и близките за въздържане от операция на херния. Те охотно се възприемат от пациентите и довеждат до нарастване на херниите до гигантски размери, влошаващи качеството на живот и оперативно лечение по принуда в още по напреднала възраст. Нашият опит подкрепя подхода, че е важна не възрастта, а физиологичния статус на пациента и устойчивата компенсация на хроничните заболявания. Възможностите за комбинираната местна и регионална анестезия и ранното раздвижване и дехоспитализиране на пациентите спомагат за по-бързото възстановяване и профилактиране на системни усложнения8.
В технически аспект дисекцията в дълбокия мускулно-апоневротичен слой при пластиката по Desarda в сравнение с утвърдените пластики по Shouldice и McVay е по-лесно усвоима и изпълнима.
Същевременно пластиката по Desarda допълнена с нашата модификация за кремастерно укрепване не уврежда, а усилва физиологичните защитни механизми на слабината. Отсъствието на протеза и липсата на напрежение в шевните линии до голяма стебен избягва хроничната ингвинална болка наблюдавана в до 7% при протезните пластики. Отсъствието на протеза („платно) освен с изразения икономически ефект търсен от значителна част от социално слабите пациенти избягва ”катастрофата” при ранева инфекция след протезна пластика. В нашата серия липсата на раневи усложнения в оперативната рана отдаваме на спазването на протокола предложен от M. Deysine6
Заключение
Приложението на херниопластиката без използване на „платно” по Desarda допълнена с кремастерно укрепване на вътрешния ингвинален отвор е лесна за изпълнение с добри резултати при удовлетвореност на пациентите и чувствително съкратени разходи.
Литература
- Дамянов Д. Етапи в оперативното лечение на ингвиналните хернии. Акценти при избора на оперативна техника. “Хернии” Под редакцията на Проф. Дамян Дамянов Медарт 1997
- Primatesta P, Goldacre MJ. (1996) Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemio125:835-839
- Treatment of Inguinal Hernia in Adult Patients. European Hernia Society Guidelines
- Desarda M. P. Surgical physiology of inguinal hernia repair – a study of 200 cases: BMC Surgery 2003 3:2
- Desarda M. P. Physiological repair of inguinal hernia-A new technique (Study of 860 patients) Hernia. (2006) 10:143-146
- Deysine M, Grimson RC, Soroff HS.(1991) Inguinal herniorrhaphy: reduced morbidity by service standardisation. Arch Surg 126: 628-63
- Люцканов В., Г. Кондарев. Допълнителна крамастер пластика при оперативното лечение на ингвиналните хернии – ранни резултати. Българска хирургия 2002; 2: 8-11
- Day surgery 2005 British Association of Day Surgery and The assosietion of anesthetists of Great Britan and Ireland. 21 Portland Place, London