Еднодневна Хирургия при Лечението на Херниите
Персонални Резултати при 289 Пациенти
В. Люцканов
ХIII Национален конгрес по хирургия с международно участие. БХД София 2010; 641-643
Въведение
Над 20000 операции за херния на предната коремна стена се извършват ежегодно в България1.
Рискът от развитие на херния е 27% при мъжете и 3% при жените2. Това обуславя голямата обществена значимост от намаляването на болничния престой и съкращавнето на разходите.
Дефиницията за еднодневна хирургия ( one day surgery) няма все още ясни граници и в понятието се включва престой от 23 до 47 часа. Тенденцията за амбулаторна и еднодневна хирургия на херниите в специализирани звена се развива възходящо за последните 30 години в САЩ и Европа. В Англия планират 75% от плановата хирургия да бъде на тази база5. Нараства броя на проучванията, показващи значително по-малко усложнения и рецидиви при скъсен период на въстановяване обичаен ритъм на живот3-4. Представям резултати от персонална серия херниопластики на база еднодневна хирургия.
Материал и методи
Ретроспективно е проучено лечението на 289 пациенти с 233 ингвинални и 56 вентрални хернии, оперирани персонално от автора в МБАЛ „Вита” за периода от януари 2006 до октомври 2009.
За подбора на пациентите за еднодневна хирургия сме съобразявали фактори в две направления:
1. Медицински – липса на декомпенсирани хронични страдания. Изследванията и консултациите със интернист, анестезиолог и специалисти по показания и необходимата подготовка са извършвани амбулаторно.
2. Социални – пациентът и близките му трябва да разбират естеството на операцията и следоперативното протичане и да са съгласни операцията му да бъде на база еднодневна хирургия, да има отговорен възрастен до него за наблюдение и помощ в първите три дни, осигурена сигурна телефонна връзка, възможност за транспорт и адекватни битови условия. За пациентите извън Софийска област се осигурява хотелско настаняване до 48 часа в близост до болницата.
Пациентите хоспитализирахме около 1 час преди плануваната операция, епилацията на оперативното поле се извършваше лично от оператора и непосредствено преди операцията. Прилагаме стандартно антибиотична профилактика с цефалоспорин втора генерация – 2.0 g венозно 30 мин преди началото на операцията и интраоперативна иригация на оперативното поле с разтвор на аминогликозид.
При поставяне на протеза (платно) използвахме Vypro II® или Ultrapro® на Ethicon®.
При ингвиналните херниопластики по Lichtenstein рутинно извършвахме денервация в зоната на протезата.
Преди дехоспитализацията пациентите бяха контролирани персонално и инструктирани за протичането следоперативния период и възможните усложнения и проблеми. Осигурена бе постоянна телефонна връзка с оператора.
Контролните прегледи са извършвани на 2, 7, 30-ти ден и ежегодно. Далечни резултати са отчетени за 234 (80.9%) от пациентите. Анализирани са оперативните методи, усложненията, рецидивите, постоперативната болка, периода на болничния престой, срок на отсъствие от работа.
Резултати
Възрастта на пациентите беше средно 51 (7-84) години. Мъже бяха 251 и жени 38. Повишено телесно тегло ИТМ > 30 установихме при 34 (14.8%).
Вентралните хернии общо 56 се разпределят както следва: 26 постоперативни, 23 пъпни, 6 епигастрални, 1 Шпигелова херния. При всички вентрални хернии прилагахме преперитонеално разположение на платното по Stoppa- Rives под обща анестезия.
Не сме използвали дренажи.
Слабинните хернии общо 233 се разпределят според патологичния вид както следва в таблица 1.
Таблица 1
| Патологичен вид по Nychus | Т2 | Т3a | Т3b | Т3с | Т4a | Т4b |
| Брой | 19 | 75 | 124 | 3 | 15 | 16 |
| 199 първични | 31 рецидивни | |||||
Така първични са 199 и рецидивни 31 (13.5%). Плъзгащи са 21 (9.1%) хернии, а гигантски ингвиноскротални бяха 15 (6.5%).
Приложени са 156 (67%) протезни пластики – 148 по Lichtenstein и наша модификация на преперитонеална пластика по Moran-Maden в 8 случая.
При младите пациенти с хернии Т2 сме използвали пластикапо Marcy 19 и допълнително кремастерно укрепване по наша методика в 14 случая.
За останалите 58 пациенти сме прилагали пластики със собствени тъкани: по Shouldice при 3, по Mc Vay при феморалните, по Andrews в 12 и т. нар. физиологична пластика от своя автор Desarda при 19 пациенти.
Анестезията в 155 (67%) случая бе спинална и в 67 (28%) местна и обща за11 (5%).
Дренаж сме използвали при 6 (2.6%) пациенти с огромни рецидивни хернии.
Средния болничен престой е 18 часа, като 23 (10%) от пациентите са дехоспитализирани в същия ден. Престой по-дълъг от 24 часа имаше при 5-ма (1.73%). Рехоспитализация се наложи при 2-ма (0.69%) пациенти. При един мъж със хипертонична криза и при един с оток на скротума.
Ранни следоперативни усложнения са лекувани при 4-ма (1.38%) – хематом в раната при трима. Ревизия и хемостаза на кожен съд се наложи при един от тях. Оток в скротума при пациент, опериран за гигантска ингвиноскротална херния. Не е наблюдавана инфекция в оперативната рана. При ингвиналните херниопластики до момента не е наблюдаван рецидив. Рецидив е отчетен при двама ( 3.57%) пациенти с абдоминални хернии. Срока за възстановяване на обичаен ритъм на живот (шофиране на автомобил и офис работа) е средно 9 дни.
Обсъждане
Напредналата възраст и хроничните заболявания често са претекст за съвети от страна на общопрактикуващите лекари и близките за въздържане от операция на абдоминалните хернии. Те охотно се възприемат от пациентите и довеждат до нарастване на херниите до гигантски размери, влошаващи качеството на живот и оперативно лечение по принуда в още по напреднала възраст. Нашият опит подкрепя подхода5, че е важна не възрастта, а физиологичния статус на пациента и устойчивата компенсация на хроничните заболявания.
При вентралните хернии преперитонеалното поставяне на протезата дава възможност за минимална дисекция в подкожието, без използване на дренаж дава възможност за еднодневна хирургия.
При ингвиналните хернии относителният дял на протезните пластики е по-нисък в сравнение с актуалните стандарти на EHS6. Това е обусловено от политиката на НЗОК и икономическата криза и наложи проучване и въвеждане на пластиката по Desarda7,8
Повечето пациенти изписвахме след пренощуване, основно поради ограничителното изискване на НЗОК. Раневата инфекция особено след протезна пластика е катастрофа едновременно за пациента и за хирурга. В нашата серия липсата на раневи усложнения в оперативната рана отдаваме на спазването на протокола предложен от M. Deysine9.
Заключение
Хирургичното лечение на абдоминалните хернии в условията на еднодневна хирургия при адекватен подбор на пациентите е с отлични резултати при значителна удовлетвореност на пациентите и чувствително съкратени разходи.
Литература
1. Дамянов Д. Етапи в оперативното лечение на ингвиналните хернии. Акценти при избора на оперативна техника. “Хернии” Под редакцията на Проф. Дамян Дамянов Медарт 1997
2. Primatesta P, Goldacre MJ. (1996) Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemio125:835-839
3. Deysine M, Grimson RC, Soroff HS.(1991) Inguinal herniorrhaphy: reduced morbidity by service standardisation. Arch Surg 126: 628-63o 4.Millikan KW, Deziel DJ. (1996) The management of hernia: considerations in cost-effectiveness. Surg Clin NAmer 76:lo5-116
5. Day surgery 2005 British Association of Day Surgery and The assosietion of anesthetists of Great Britan and Ireland. 21 Portland Place, London
6. Treatment of Inguinal Hernia in Adult Patients. European Hernia Society Guidelines
7. Desarda M. P. Surgical physiology of inguinal hernia repair – a study of 200 cases: BMC Surgery 2003 3:2
8. Desarda M. P. Physiological repair of inguinal hernia-A new technique (Study of 860 patients) Hernia. (2006) 10:143-146
9. Deysine M. Hernia clinic in a teaching institution: creation and development
2001, Volume 5, Number 2, Pages 65-69
Вижте повече за подготовка, упойка и операция за херния ТУК!