В клиповете е показана подготовка за упойка, упойка и операция на директна ингвинална херния, превръзка преди изписване.
На клипа е показана подготовка за упойка и операция.
На клипа е демонстрирана спинална упойка.
Операция на индиректна ингвинална херния
Първа превръзка и изписване
В миналото са се прилагали доста „странни” методи за лечение на херниите – цепване на херния поради заклещване, изгаряне на херния с нагорещено желязо или олово, включително кастрация. В същото време не е имало упойка.
Съвременната епоха в лечението на херниите започва около 1880 година и се свързва с работата на италианския хирург Едуардо Басини. Оказва се, че старите “стандартни” операции не са винаги толкова ефективни. Рецидивите достигат до 10-15%. В последните години оперативното лечение за херния се промени бързо и съществено. Новите изследвания показват, че херния се различава значително от пациент на пациент и вида на подходящата операция трябва да се съобрази конкретно във всеки отделен случай.
Хирурзите специализирали в лечението на херниите (херниолозите) имат опит от наблюдението на анатомичните варианти и лечението при хиляди операции за херния. Така те експертно прилагат максимално точния оперативен подход. Не случайно резултатите са отлични. Рецидивите са редки.
Най-общо се прилагат методи за “зашиване” на херния дефекта и методи използващи платна за укрепване на коремната стена.
В зависимост от начина на достигане до херния отвора основните методи са конвенционален или отворена операция и миниинвазивен (така наречения безкръвен или лапароскопски метод). “Безкръвния” метод се развива бурно в последните години благодарение на технологичния напредък. С помощта на малка камера и микро инструменти се достига до херния дефекта през мънички отвори на коремната стена и се извършва пластика с платно. Предимство е липса на разрез, по-малката тъканна травма и в резултат по-бързо възстановяване и липсата на белези.
“When a man says he is an experienced hernia surgeon and has never had a recurrence, he is a liar in one statement and probably in both.”
Anon
Вижте повече за следоперативните резултати ТУК!
За лекари
Развитие и актуално състояние на оперативните методи за лечение на ингвиналните хернии
За лечението на херниите има данни от древността. Hammurabi от Вавилон (1700 пр. н.е.) описва репониране на херния и приложение на бандаж. През 16-ти век Stromayr дефинира индиректни от директни хернии и обръща внимание на високото лигиране на индиректния херния сак, последвано от кастрация. Бурното развитие в лечението на херниите е в края на 19-ти век. Czerny (1876) описва високото лигиране и ексцизия на херниалния сак. Kocher усуква херниалния сак и го пришива латерално към мускулите през външния ингвинален отвор. Lucas-Ckampionniere пръв отваря апеневрозата на външния кос коремен мускул за разкритие на целия канал94,105,166,197.
През 1873 Marcy предлага патогенетично обоснования метод, укрепващ и стесняващ вътрешния ингвинален отвор, по-късно популяризиран от Ogilvie, Lytle, Zimmerman, Ponka. Въпреки това, за начало на модерната ера в лечението на ингвиналните хернии се счита представянето на работата и резултатите на E. Bassini пред италианското хирургическо общество през 1987 г. в Генуа140,179,238. Той докладва само 8 рецидива от 206 операции за три годишен период. За времето, в което рецидивите след оперативното лечение на херниите е 30-40% в първата година и до 80% след 4 години, това е изключителен успех. В подхода на Bassini са очертани основните и съществени моменти от херния пластиката със собствени тъкани:
- отваряне на апоневрозата на външния кос коремен мускул;
- надлъжно инцизиране на кремастерната фасция и мускул, последвани от резекция в основата му за разкритие на кордона, херния сака, ръбовете на вътрешния ингвинален отвор;
- инцизиране на задната стена на ингвиналния канал за разкритие на преперитонеалното пространство и високо лигиране на херния сака;
- при реконструкцията на задната стена на ингвиналния канал се зашива медиално f.transversalis, напречен и кос коремни мускули, латерално за илеопубичен тракт и “подгъващия” се ръб на ингвиналния лигамент.
- Bassini възстановява апоневрозата на външния кос коремен мускул над кордона, запазвайки физиологичния кос ход на ингвиналния канал. Реформира се външният ингвинален отвор.
Оригиналният метод на Bassini дава стабилно добри резултати в групата методи, използващи собствени тъкани128,172.
В стремежа да се търсят по-добри резултати се предлагат множество модификации. Проблеми възникват най-често при неотваряне на f.transversalis (т.нар. “Американски” Bassini): по-голямо напрежение в шевната линия; конструиране на недостатъчно тесен, оформен предимно от мускули и под напрежение нов вътрешен ингвинален отвор; пропусната херния105. Едновременно и независимо от Bassini, Halsted публикува своя първи вариант на операция, сходна с тази на Bassini. Използвайки апоневрозата на външния кос коремен мускул за укрепване на задната стена, като я дублира под кордона, Halsted елиминира ингвиналния канал и физиологичната му защитна фунция. Юкстаполират се вътрешният и външният ингвинални отвори. В резултат се наблюдават по-висок процент индиректни рецидиви110. Принципът за укрепване на задната стена на ингвиналния канал с повърхностния мускулноапоневротичен слой и жертване на ингвиналния канал е застъпен и в методите на Postemsky, Kirschner. Сравнителните проучвания доказват по-високия процент рецидиви и този тип пластики не се използват в специализираните херния центрове105,153.
Sir Astly Cooper (1804) описва lig. pubicum sup., но пръв го използва Narath от Холандия. Първата публикация е на Giuseppe Ruggi (1892). Той зашива ингвиналния лигамент за Куперовия при лечение на бедрени хернии, следван от австриеца Georg Lotheissen (1897) в пластиката на феморална и рецидивна ингвинална херния, при които е разрушен ингвиналният лигамент76.
Широкото популяризиране на Куперовите пластики е заслуга на McVay и Anson130. Въз основа на задълбочените си патоанатомични изследвания, те смятат Куперовия лигамент за идеална структура в реконструкцията на задната стена на ингвиналния канал. Аргументът е, че апроксимираните структури произхождат от и са в един и същи план. Апоневрозата на m.transversus abd. и f.transversalis имат за залавно място lig.Cooperi67,147,196.
Емпиричното впечатление за напрежение в шевната линия при пластиките с апроксимиране тъканите на дефекта и ролята му за рецидивирането налага търсене на методи за компенсирането му и се въвеждат на релаксиращите разрези – Wolfer (1892), Halsted (1902), Fallis (1938), Rienhoff (1940), Tanner (1940), Mattson (1946), McVay (1946), Rutladge (1980), Read (1982)80,130.
Тази операция (Купер лигаментна пластика) е имала множество поддръжници и продължава да има голямо значение за възстановяването при трудни пластики с големи дефекти и рецидивна херния. Демонстрираната стабилна структура на Куперовия лигамент се използва често като дистално залавно място включително и на протези при големи дефекти25,35,40,52,62,71,194,195.
За недостатъци се считат възникващото напрежение в шевната линия, следоперативната болезненост, възможността за увреда или притискане на бедрената вена71,76,162,186,196. Докладвани са резултати в диапазон от 1,5% до 15,5% рецидиви. Това е основание да се приеме тезата, че причините за рецидивите не са само в прилагания метод.
Канадският хирург EE Shouldice има съществен принос в развитието на херниологията през втората половина на ХХ век. Първоначално прилаганият от него метод (1945) включвал мобилизация на кордона и кремастерния мускул, дисекция на индиректния херниален сак, стесняване на вътрешния ингвинален отвор по Marcy и укрепване на задната стена на ингвиналния канал с дубликатура от кремастерния мускул и фасция кремастерика с продължителен шев, без да се инцизира f.transversalis. Този метод Shouldice е прилагал само при индиректни хернии. Според същия автор пръв унгарският хирург Adam (1937) извършва дубликатура на f.transversalis, без да я инцизирацит. по 197.
Поради неприложимостта на оригиналната операция при голяма, с разрушена задна стена индиректна и при директна херния, сътрудниците на Shouldice – Nicolas Obney и Ernest Ryan доразработват съвременния вариант на “канадската” пластика. Те ексцизират кремастерния мускул и фасции с оглед пълното разкритие, инцизират f.transversalis и извършват укрепването с дублиране на здравите мускулноапоневротични структури с продължителен шев. По този начин се ревитализират основните принципи на пластиката по Bassini.
Един от първите създадени специализирани центрове за лечение на херния – клиниката на Shouldice, осъществява методично и продължително проследяване на оперираните пациенти. Докладваните резултати са под 1% рецидиви в големи серии. Интересна и важна особеност в политиката на канадската група е отношението към наднорменото тегло, което според тях е рисков фактор и има съществено значение за успеха на операцията. Те отсрочват операцията до редукция на теглото78,79.
Слабостта (непълноценността) на съединително тъканните структури, като фактор в етиопатогенезата на херниите е представена в проучванията на Read187 и Cannon & Read86; Peacock и Madden46; Wagh225,224; Tobin227, Белчев7.
Необходимостта от използването на протези ( платна ) за компенсиране недостатъчността на опорните структури при пластиките на ингвиналните хернии е обсъждано повече от столетие. Изпробвани са множество авто-, ксено- и алопластични материали. От автопластичните са използвани: кожа – Otto Lowe (1913), Соколов (1929), Баев (1954), Делчев и Карапандов; dura mater – Цеков54,55, Бабчиний (1957), Атанасов (1967), Попкиров (1969), Woll и Koth (1955), Райчев (1978); херниален сак – Saafei (1976), Ангелов (1979), Тодоров и Андреевцит по 7.
Най-успешна се е оказала f.lata (Kirschner 1909), която е използвана като шевен материал, несвободна и свободна пластика. Недостатъци са необходимостта от втори разрез, загуба на опорно механични качества с времето и лизиране на присадката при инфекция. Хомотрансплантатите са изоставени, защото трудно се приготвят, изискват специално съхранение, обременени са с риск от инфекция18.
Синтетични протези се използват от Don Aquaviva (1949) и Rene Bourgeon (1955) във Франция, следвани от Usher (1950)цит. по 163 и Koontz (1960) в САЩ214.
Понастоящем има богата гама от синтетични материали, които в различна степен удовлетворяват изискванията.
Важен етап в развитието на херниологията е въвеждането на т.нар. “tension-free” (без напрежение) пластики. Началото е поставено от Usher в 1958 г. Той отваря задната стена на ингвиналния канал и фиксира протезата (Marlex – полипропилен) под f.transversalis, за arcus transversi и мускулите медиално, за lig.inguinalae или lig.Cooperi – латерално. Разцепва протезата и формира “опашка” за кордона219.
Прилагането на “tension-free” принципа изисква използването на протеза, независимо дали се използва ингвинален, преперитонеален отворен или лапароскопски достъп. Най-широко разпространение e получила “onlay patch” пластиката, разработена от Newman и популяризирана от Lichtenstein133. Това вероятно е най-разпространената понастоящем пластика в САЩ. В Европа също има значително разпространение9,23,47,84,103,118,125,126,144,161,223,224.
При “Inlay” пластиките – Usher220; Moran153; Alexander62; Schumpelick204; Bendavid77; Rives101; Pélissier176; Celdran87, налагането на протезата е в преперитонеалното пространство.
За “Plug и patch” пластиките – Per Fix95,190,192,193 и Prolene Hernia System (PHS)106 се използват фабрични протезни устройства, съчетаващи и адаптиращи “plug “ принципа, приложен от Gilbert107,109 и “onlay patch” принципа на Lichtenstein.
Укрепването на “целия висцерален сак” (Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac – GPRVS) с обширна протеза е принципът на пластиката на Stoppa213,215,216. Известна е още като “френската” пластика. Stoppa използва голяма протеза от Mersilene, поставена в план между перитонеума и f.transversalis, с което се покриват всички потенциални херниални врати. Wantz233,157,227 прилага същия принцип, но едностранно. Благодарение на интраабдоминалното налягане (закон на Pascal) протезата се притиска към коремната стена и не се фиксира с шевове. Дефектът или дефектите не се сутурират. Показана е при рецидивни и двустранни хернии с висок риск от рецидив75,178.
Въвеждането и усъвършенстването на преперитонеалните достъпи, разработването на съвременните синтетични протези и конструирането на лапароскопската техника отвори пътя през последните двадесет години за лапароскопски методи в лечението на слабинните хернии. Ger at all (1982) под лапароскопски контрол затваря перитонеален херниален отвор, а в последствие при 12 кучета извършва лапароскопско възстановяване на конгенитални хернии.
Bogojavlensky (1989) лапароскопски поставя “plug” от полипропилен, последвано от шев на вътрешния ингвинален отвор.
Първата серия от лапароскопски пластики докладва Schultz (1990). Неприемливо високият процент рецидиви води Arregui139 (1991) до развитие на методиката към дисекция на всички потенциални херниални врати и покриване с нарастваща по размери протеза. Логично се стига до съчетание на принципа на Stoppa – поставяне на широка протеза преперитонеално и лапароскотския метод.
Достъпът до преперитонеалното пространство може да бъде трансабдоминален (TAPP) или изцяло преперитонеален (TEP). Последният достъп е технически по-труден, но спестява отварянето на коремната кухина. За предимства на лапароскопския подход се представят по-малката следоперативна болезненост и по-бързото възстановяване на обичайната физическа активност. Недостатъци са: необходимостта от обща анестезия, облигатната протеза, техническите трудности, по-големите разходи.
Нараства броят на публикациите, в които докладваните резултати от лапароскопското възстановяване са много добри и отлични.